Formulaire de réclamation et déclaration des aléas

Nom*

Prénom*

Adresse e-mail*

Téléphone*

Fonction*

Nature de la déclaration*
Déclaration d’erreur médicamenteuse en stageRéclamationAléas concernant l’organisation pédagogiqueAléas concernant le matériel pédagogique (précisez lequel et dans quelle salle, précisez dans le champ autre)Aléas concernant les locaux (précisez le lieu : bâtiment, salle x, couloir, galerie, précisez dans le champ autre)Aléas concernant l’organisation administrativeAléas concernant une problématique de stageRisque identifiéAutre :

Si autre

Description de l'évènement / de la réclamation* Que s'est-t'il passé ?

Localisation*

Date de l'incident*

Personne(s) concernée(s) ? (Nom(s) et statut(s))

Suite(s) immédiate(s) Qu’est ce qui a été fait pour régler rapidement la situation ?
(en cas d’erreur médicamenteuse en stage : FEI faite ? médecin informé ?, équipe infirmière informée ?)

Impact de l’événement* conséquences effectives ou prévisibles.
PédagogiqueAdministratifLogistiqueCommunicationFinancierAutre :
Si autre

Fréquence de survenue de l’incident/accident/risque*
1ère foisOccasionnelRégulièrementFréquemmentAutre
Si autre

Action(s) corrective(s) à envisager dans un second temps
oui, certainementnon, pas du tout
Lesquelles

Voulez-vous être informé(e) de l’analyse effectuée par la cellule qualité et des suites données à votre déclaration ?*
oui, par mailoui, par téléphoneoui, en RDV individuelnon